1Data accidentului
Data și ora exactă sau cât mai precisă a evenimentului.
2Localizare
Țara și locul: localitate, stradă, număr ori un reper clar.
3Vătămări corporale
Dacă există vătămări, amiabila nu este procedura potrivită; contactează serviciile competente.
4Pagube materiale suplimentare
Indică alte vehicule sau obiecte avariate. Prezența lor poate impune o procedură diferită.
5Martori
Datele martorilor independenți, dacă există. Nu inventa și nu completa persoane care nu au asistat.
6Asigurat / deținător poliță
Datele titularului așa cum apar în documentul de asigurare, separat pentru A și B.
7Vehicul
Marca, tipul, numărul și țara de înmatriculare; remorca se menționează separat când este cazul.
8Societatea de asigurare
Asigurătorul, numărul poliței, perioada de valabilitate și datele cerute de formular.
9Conducătorul vehiculului
Datele din permis: nume, adresă, număr, categorie și valabilitate.
10Punctul inițial de impact
Marchează prin săgeată zona vehiculului unde a avut loc primul contact.
11Pagube vizibile
Descrie concis elementele vizibil avariate, fără concluzii tehnice neverificate.
12Împrejurări
Bifează cu X numai căsuțele care descriu situația fiecărui vehicul și indică numărul total de căsuțe.
13Schița accidentului
Arată drumul, sensurile A/B, poziția la impact, marcajele, indicatoarele și denumirea străzii.
14Observații
Completează clarificări scurte, factuale și compatibile cu împrejurările și schița.
15Semnăturile
Ambii conducători semnează după verificare. Nu modifica formularul după semnare.